相談頂いた内容を元に、当院の精神保健福祉士がご対応させて頂きます。

なお、病院からの返答はお電話もしくはメールにて行わせて頂きますのでご了承願います。

受診に関する相談
ご本人に関する相談ですか?必須
例)  石金太郎 (父) 
受診希望者の性別必須
受診希望者の年齢必須
入力例:011-234-5678 ※ハイフンを入れてご入力ください。
受診希望者の精神科受診歴の有無をお聞かせください必須
例) ○○病院 〇年〇月~〇年〇月まで通院 ○○と診断有り  など・・・
他医療機関から紹介を受けていますか?必須
返答希望時間帯必須
後程病院からお電話にて詳細な内容を伺わせていただきます。 都合の良い時間帯を選択してください
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